河源市近年来医保医用耗材编码在DRG付费中的作用_医疗器械咨询

近年来医保医用耗材编码在DRG付费中的作用

近年来，随着医疗保障制度改革的深入推进，疾病诊断相关分组（DRG）付费方式在全国范围内逐步实施。在这一改革背景下，医保医用耗材编码作为连接医疗器械管理与医保支付的重要纽带，其作用日益凸显。本文依据现行法规政策，对医保医用耗材编码在DRG付费中的作用进行梳理。

一、医保医用耗材编码的基本概念与法规依据

医保医用耗材编码是指按照国家医疗保障局制定的统一标准，对医疗器械产品赋予的少有的识别代码。根据《医疗器械监督管理条例》（国务院令第739号）以及《医疗器械注册与备案管理办法》（国家市场监督管理总局令第47号）的相关规定，医疗器械应当具备清晰、规范的标识信息，以便于监管追溯和市场流通。

现阶段，国家医疗保障局已建立统一的医保医用耗材分类与代码数据库，对纳入医保支付范围的医用耗材实行编码管理。按照相关技术规范，医疗器械企业在产品注册或备案过程中，需按照要求填报耗材编码相关信息，确保产品编码与注册信息的一致性。

二、DRG付费制度概述

DRG（Diagnosis Related Groups）即疾病诊断相关分组，是一种将临床过程相近、资源消耗相似的病例分入同一组别的医保支付方式。依据国家医疗保障局发布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），全国范围内需有序推进DRG付费改革工作。

在DRG付费体系下，医疗机构按照病组或病种获得定额支付，而非按照项目逐一计费。这一支付方式对医用耗材的管理提出了新的要求，也促使耗材编码在医疗费用结算中的重要性不断提升。

三、医保医用耗材编码在DRG付费中的作用

（一）支撑费用归集与数据上传

按照DRG付费管理要求，医疗机构需将诊疗过程中使用的医用耗材信息上传至医保信息系统。医保医用耗材编码作为耗材的少有的标识，是实现费用归集和数据上传的基础。依据《医疗保障信息平台医疗保障医用耗材分类与代码维护技术规范》，耗材编码需与收费项目、支付标准等数据进行关联，确保费用数据能够准确归集至相应病组。

目前，全国统一的医保信息平台已实现耗材编码与医疗机构HIS系统、医保结算系统的对接。医疗器械企业经营过程中，需确保所供产品的编码信息准确、完整，以支持医疗机构完成费用上传工作。

（二）影响病组权重与支付标准

在DRG付费机制中，各病组的权重和支付标准是基于历史医疗费用数据测算确定的。医用耗材作为医疗费用的重要组成部分，其使用情况直接影响病组费用结构和支付标准。依据现行DRG分组方案，高值医用耗材的费用需按照相关规定进行单独结算或纳入病组支付。

近年来，部分省份在DRG付费改革中，对部分高值耗材实行除外支付或按项目付费，以减少耗材使用对病组支付标准的影响。这一调整需要依托准确的耗材编码信息，确保费用分类的准确性。

（三）促进耗材使用监测与规范管理

医保医用耗材编码为监管部门和医疗机构提供了耗材使用监测的技术手段。按照《医疗器械经营监督管理办法》（国家市场监督管理总局令第54号）的要求，医疗器械经营企业应当建立进货查验记录制度和销售记录制度，确保产品可追溯。耗材编码与追溯信息的结合，有助于实现耗材从生产、流通到使用的全链条管理。

现阶段，部分地区的医保部门已建立耗材使用监测机制，通过编码数据对医疗机构耗材使用情况进行分析，识别异常使用行为。医疗器械企业需关注相关政策动态，配合做好耗材编码信息的维护工作。

（四）支撑医保谈判与集中采购

医保医用耗材编码是开展医保谈判和集中采购工作的重要基础。依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）及相关采购政策，纳入医保支付范围的耗材需具备统一的编码信息。通过编码管理，可以实现耗材产品的标准化比对，为价格谈判和采购决策提供数据支撑。

近年来，国家组织的高值医用耗材集中采购工作持续推进，耗材编码在采购目录管理、中选结果落地等环节发挥着重要作用。医疗器械企业参与集中采购时，需确保产品编码信息的准确性和一致性。

四、医疗器械企业应对建议

基于上述分析，医疗器械企业在注册备案、经营许可及市场准入等环节，需关注以下事项：

1. 注册备案阶段：依据《医疗器械注册与备案管理办法》，在产品注册申报或备案时，按照要求填报医保耗材编码相关信息，确保注册信息与编码信息一致。
2. 经营许可阶段：按照《医疗器械经营监督管理办法》要求，建立完善的进货查验和销售记录制度，确保所经营产品的编码信息准确可追溯。
3. 市场准入阶段：关注各地医保部门发布的耗材编码维护通知，及时更新产品编码信息，配合医疗机构做好费用上传工作。
4. 质量管理阶段：依据《医疗器械生产质量管理规范》及相关附录要求，完善产品标识管理，确保编码信息在生产、流通各环节的准确性。

五、结语

医保医用耗材编码在DRG付费改革中发挥着基础性作用，涉及费用归集、支付标准测算、使用监测及集中采购等多个环节。医疗器械企业需依据《医疗器械监督管理条例》《医疗器械注册与备案管理办法》《医疗器械经营监督管理办法》等法规要求，做好耗材编码相关信息的维护工作，以适应支付方式改革带来的管理要求。

随着DRG付费改革的深入推进，耗材编码管理的重要性将进一步凸显。医疗器械企业应当持续关注政策动态，加强内部合规管理，确保产品编码信息准确、完整，为市场准入和业务开展奠定基础。

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